Pflege-CIRS: Auch ein Beinahefehler kann das Team weiterbringen

Die Verwechslung fällt rechtzeitig auf. Ein falsch bereitgelegtes Hilfsmittel wird ausgetauscht, bevor es zum Einsatz kommt. Niemand ist verletzt worden, der Dienst geht weiter. Gerade solche Situationen bieten eine Lernchance. Wenn sie nur als glücklicher Zufall abgehakt werden, bleibt möglicherweise unklar, welche Bedingungen den Fehler begünstigt haben und was beim nächsten Mal anders laufen müsste.

Ein Angebot für die Langzeitpflege

Das Pflege-CIRS des Zentrums für Qualität in der Pflege ist ein frei zugängliches, anonymes Berichts- und Lernangebot für die professionelle Langzeitpflege älterer Menschen. Es ermöglicht, kritische Ereignisse zu beschreiben und aus fachlich eingeordneten Berichten anderer zu lernen. Die Plattform ersetzt keine unmittelbare Hilfe bei einer laufenden Gefährdung.

Ein Bericht sollte daher erst erfolgen, nachdem die aktuelle Situation gesichert und das örtlich notwendige Vorgehen eingeleitet wurde. Dokumentationspflichten, interne Meldewege und gegebenenfalls weitere erforderliche Meldungen bestehen unabhängig davon. Ein öffentliches Lernsystem ist kein Ersatz für eine verantwortliche Bearbeitung des konkreten Ereignisses innerhalb der Einrichtung.

Den Ablauf verständlich beschreiben

Für den Lernwert ist entscheidend, was geschehen ist und welche Bedingungen dabei eine Rolle spielten. Eine sachliche Beschreibung kann den vorgesehenen Ablauf, die Abweichung und den Moment der Entdeckung enthalten. Persönliche Schuldzuweisungen helfen wenig, wenn sie die tatsächlichen Zusammenhänge verdecken. Ebenso unergiebig ist die bloße Aufforderung, künftig besser aufzupassen.

In einem vollständig fiktiven Beispiel liegen zwei ähnlich aussehende Verpackungen direkt nebeneinander. Eine Kollegin bemerkt vor der Anwendung, dass das gewählte Produkt nicht zur vorgesehenen Versorgung passt. Interessant sind nun die Lagerung, Kennzeichnung und bisherige Auswahlroutine. Die Frage lautet, welche Veränderung das Verwechslungsrisiko verringern könnte, ohne andere Arbeitsschritte unnötig zu erschweren.

Anonymität braucht sorgfältige Formulierungen

Ein Bericht sollte keine Namen, Geburtsdaten oder anderen Angaben enthalten, die eine Person unnötig erkennbar machen. Auch seltene Ereignisse zusammen mit genauem Ort und Datum können Rückschlüsse ermöglichen. Vor dem Absenden lohnt deshalb ein bewusster Blick darauf, welche Informationen für das Verständnis erforderlich sind.

Das ZQP-Interview zum Pflege-CIRS erläutert den Bezug zu konkreten kritischen Vorkommnissen in der Langzeitpflege. Eine allgemeine Unzufriedenheit mit dem Dienstplan ist etwas anderes als ein nachvollziehbar beschriebenes Ereignis. Beides kann relevant sein, benötigt aber unterschiedliche Wege der Bearbeitung.

Gerade neue Mitarbeitende können eingespielte Abläufe mit einem unverstellten Blick betrachten. Wenn ihnen eine Kennzeichnung unklar erscheint, verdient diese Beobachtung Aufmerksamkeit. Das gilt ebenso für Auszubildende. Eine Frage darf ausgesprochen werden, bevor jemand alle örtlichen Routinen kennt oder Verantwortung für den Ablauf trägt.

Aus einem Bericht eine überprüfbare Änderung machen

Ein Team kann einen passenden anonymisierten Bericht gemeinsam lesen und fragen, ob ähnliche Bedingungen auch vor Ort bestehen. Nicht jede Lösung aus einer anderen Einrichtung lässt sich übernehmen. Unterschiede bei Personal, Räumen und Versorgungsbedarf müssen berücksichtigt werden. Eine kurze Erprobung kann zeigen, ob eine angepasste Maßnahme praktikabel ist.

Am Ende sollte feststehen, wer eine vereinbarte Veränderung umsetzt und wann das Team ihre Wirkung bespricht. Ein neuer Aufkleber allein beweist noch keine Verbesserung. Wichtig ist, ob das ursprüngliche Problem seltener auftritt und ob neue Schwierigkeiten entstehen. Eine offene Sicherheitskultur wächst dort, wo Hinweise ernst genommen werden und Mitarbeitende erleben, dass aus ihrer Beobachtung eine nachvollziehbare Veränderung des Arbeitsalltags folgt.